調剤報酬事務A7R0_02_20180719

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–39 –　険公費①公費②受付回数　険　医　氏　名公費①公費②調剤2 公費4 退職年――4給付割合氏保保1回回回点点点点････････････････････････････････････････････点51請求点点※点※点点点点円円点点点点円点点摘保　名　　要　　険公費負担者番号 ①公費負担者番号 ②職務上の事由保険医療機関の所在地及び都道府県番号医師番号名称点数表医療機関番号コード1 職務上　　　　2 下船後3月以内　　　3 通勤災害※　決　　　　　　定　　　 点　一 部 負 担 金 額　　　　 円公費負担医療の受給者番号①公費負担医療の受給者番号②減額　割（円）免除・支払猶予都道府県番号特　記　事　項薬局コード保険者番　号被保険者証・被保険者手帳等の記号 ・ 番号保険薬局の所在地及び名称点料本基剤調点算加等外間時薬　 学 　 管 　理 　料　　　　　　　　　　　　　　 点※高　額　 療養費※公費負　 担点数※公費負　 担点数10　9　8　7（　　　）53調　剤　報　酬　明　細　書１男　2女　　1　明　2　大　3　昭　4　平　　･　　　･　　生処方月日調剤月日医薬品名 ・ 規格 ・ 用量 ・ 剤型 ・ 用法平成処　　　　　　　　　方月分1.2.3.4.5.調剤数量単位薬剤料調剤料6.7.8.9.10.１ 社･国調 剤 報 酬 点 数薬 剤 料加　算　料3 後期1 単独2 2併3 3併2 本外4 六外6 家外公費分点数8高外一0高外74　164　164　164　16225PL配合顆粒 サワシリン錠250　250mg ムコスタ錠100mg メジコン錠15mg ロキソニン錠60mg 　内服　分3　毎食後イソジンガーグル液7％ 　外用　1日3〜5回　うがい30　　　４30mL3g3錠3錠6錠3錠基B 後A 432517 91085 9 薬他A　 132 7 28東京都文京区湯島３-３７-４　　湯島クリニック滝　一朗14302431・62105231金子 洋子レセプト解答No.1