調剤報酬事務A7R0_02_20180719

7/10

　0344印　方考印円円 薬剤料–36 –明大昭平患　　者処　　　　　　　　備　その他の特掲技術料「変更不可」欄に「✔」又は「×」を記載した場合は、署名又は記名・押印すること。調剤数量薬剤料計医療機関コード調剤料加算小計薬学管理料公費負担者番号公費負担医療の受給者番号氏　名生年月日区　分被保険者　平成　　 年 　　月 　　日交付年月日個々の処方薬について、後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更に差し支えがあると判断した場合には、「変更不可」欄に「✔」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。変更不可保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応（特に指示がある場合は「✔」又は「×」を記載すること）□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤調剤済年月日平成　　年　　月　　日保険薬局の所在地 及 び 名 称保険薬剤師氏名保険医署名32 7 28　年 月 日（この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。）被保険者証・被保険者手帳の記号・番号保険医療機関の所在地及び名称電話番号男・女保険医氏名被扶養者　　　公費負担医療の　　　受 給 者 番 号処　方　箋保 険 者 番 号点数表番号都道府県番号処 方 箋 の使 用 期 間平成　年　月　日　□保険医療機関へ情報提供公費負担者番号特に記載のある場合を除き、交付の日を含めて４日以内に保険薬局に提出すること。調剤基本料合計点数患者負担金請求金額①PL配合顆粒　サワシリン錠250　250mg 　ムコスタ錠100mg 　メジコン錠15mg 　ロキソニン錠60mg 　　　　　　1日３回　朝・昼・夕食後　5日分②イソジンガーグル液7％　　　　　　1日３〜5回　うがい　　　　　　　　　　　　　　　以下余白30 　4 　163 g3錠3錠6錠3錠30mL東京都文京区湯島３-３７-４湯島クリニックTel 03-3832-6214滝　一朗2131・62105231金子 洋子問題処方箋No.1＊　基本料２　後発１　　 薬歴管理料6月以内に処方箋持参（手帳あり）［　　　　　 ］［　　　 ］［ 　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　］